외국인 건강보험에 대한 혐오를 멈추자
[복지국가SOCIETY] 외국인 건강보험, 사실은 흑자였다
외국인 건강보험에 대한 혐오를 멈추자
외국인 건강보험에 대한 오해와 편견이 심하다. 그리고 이것이 저개발국이나 개발도상국에서 온 외국인들에 대한 우리 사회의 부정적 인식과 혐오를 키우고 있다. 나는 설사 어떤 내용이 사실이라고 하더라도, 타인에 대한 혐오의 감정을 표현하는 것은 잘못이라고 생각한다. 하물며 오해와 편견 때문에 가진 혐오라면 심각한 잘못이다. 2018년 국정감사를 앞두고 언론이 대서특필한 외국인 건강보험 관련 기사들은 선정적 보도로 사실상 오해와 편견을 조장했다. 주요 언론에 보도된 관련 제목들을 살펴보면, <'건강보험 가입 쉬워'…억대 치료받고 출국하는 외국인들>, <'먹튀' 많은 외국인 건강보험…부정수급 올해만 77억 원>, <늘어나는 외국인 건강보험 적자…연 40만 원 내고 100만 원 혜택>, <3000원 내고 4500만 원 혜택…외국인 건보 '먹튀'> 등 수두룩하다.

선정적 제목의 기사들에 달린 오해·편견과 혐오의 댓글들

댓글은 다는 것은 개인의 자유다. 어떤 사실에 대한 언론의 정확한 보도에도 불구하고 거짓으로 댓글을 다는 것은 명백한 진실의 호도이고, 이것은 구제불능이라고 치자. 그런데 기사의 제목이 매우 선정적이고 일정한 방향의 메시지를 암시하고 있거나, 기사의 내용 자체가 오해의 소지를 제공하고 있다면, 이는 심각한 문제다. 언론이 잘못된 사실에 근거해 보도하면 사회적으로 오해와 편견을 확산시킨다. 외국인 건강보험과 관련해서 앞서 소개한 기사에는 수많은 댓글들이 달렸다. 그리고 많은 댓글들에서 외국인 건강보험에 대한 오해와 편견이 외국인에 대한 혐오로 연결되고 있음을 알 수 있다.

"6개월만 체류하면 건강보험 가입이요? 3개월 차이에 뭐가 달라지겠나? 그냥 외국인은 고가 의료서비스를 건강보험으로는 금지시키는 게 좋을 것 같다."

"피 같은 세금으로 남의 나라 국민까지 챙겼다니 뭐 이런 황당한 법이 있나?"

"세금 안 내는 외국인한테 퍼주다니 정말 호구나라가 따로 없네."

"3개월이든 6개월이든 단기 체류 외국인에게 왜 국민 세금으로 치료를 해주나? 아프면 자기 나라로 돌아가서 치료하고 다시 오라고 해라."

"정치인들이 나라를 말아 먹고 거덜내고 있다. 외국인은 건강보험 적용을 하면 안 된다. 결혼 이민자는 당연히 결혼 상태에서만 적용돼야 하고! 외국인 건강보험 적용 반대 운동을 벌입시다!"

"외국인에게 왜 의료보험 혜택을 줘야 하는지 이해가 안 된다. 우리는 해외 가면 유학생 보험 등 다 자비로 충당하고도 혜택을 받으려면 까다로운데, 외국인만 유리한 의료체계는 말이 안 된다."

"거주기간에 따라 외국인들은 건강보험 적용 액수의 상한선을 두면 건강보험공단의 적자도 덜 나게 되고, 그리고 자국민들과 차별 적용을 해야 되지 않나요? 적은 보험료 내고 고가 치료 받은 후 자기네 나라로 돌아가잖아요."

"귀화나 영주권이 없으면 건강보험 적용 대상에서 제외시키는 것이 당연하다. 자국민은 10원 한 장까지 에누리없이 다 세금 내고 사는데, 이런 식의 퍼주기는 곤란하다. 인권 등도 좋지만 그래도 원칙은 있어야 한다."

"자국민이 아닌 이들에게 건강보험 혜택을 주는 것 자체를 없애야 한다. 3개월이나 6개월이나 무슨 차이가 있나? 자국민은 안중에도 없고 다문화, 조선족, 난민들만 보이는 이 나라가 나라인가? 건강보험공단이 적자 운영이라는 말은 바로 이런 '먹튀'하는 외국인들 때문이 아닌가?"

"가족 범위도 줄여라. 일하러 온 조선족 아줌마 하나에 양가 노부모와 사촌동생까지 일가족 5명이 병원 진료 받으러 중국에서 들어와 장기 체류하는 것을 봤다. 건강보험 '먹튀'도 문제지만 이러다 결핵 같은 전염병 환자만 창궐하게 생겼다."

'외국인 건강보험'에 가입하는 외국인 가입자는 누구인가?

우리가 '외국인 건강보험'이라고 할 때, 여기서 외국인은 누구를 말하는 것인지, 용어의 개념부터 알아보자. 먼저 재외동포라는 용어가 있는데, 이는 외국에 거주하는 한민족의 혈통을 가진 사람을 의미한다. 재외동포에는 재외국민과 한국계 외국인이 포함된다. 여기서 재외국민은 외국에 체류하거나 오랫동안 살고 있지만 대한민국 국적을 유지하고 있는 우리 국민이다. 그리고 외국인은 외국 국적을 보유한 사람을 말하는데, 한국계 외국인도 외국인에 속한다. 재외국민은 국적은 대한민국이지만 외국에 거주하기 때문에 국내에서 건강보험을 이용할 일이 없으므로 국민건강보험 가입 대상에서 제외돼 있다. 그러니까 국민건강보험과 관련해서 재외국민은 외국인들과 똑같은 기준을 적용받고 있다.

그렇다면, 국민건강보험에 가입하고 있는 외국인과 재외국민의 규모는 얼마나 될까? 2018년 6월 말 기준으로 국민건강보험에 가입하고 있는 외국인과 재외국민은 약 94만 명이다. 구체적으로 살펴보면, 직장가입자가 45만 명, 직장가입자의 피부양자가 20만 명, 지역가입자가 29만 명이다. 현재 지역가입자는 건강보험증을 가진 외국인의 '3분의 1'에 조금 못 미치는 수준이다. 그런데 최근 외국인 수가 꾸준히 증가하면서 가입자 수도 지속적으로 늘고 있다. 법무부는 국내 체류 외국인이 2021년 300만 명으로 증가해서 전체 인구의 5.8%에 달할 것으로 전망하고 있다. 그러니까 앞으로 외국인 건강보험 가입자도 크게 증가할 것으로 예상된다.

우리나라에 체류 중인 외국인과 재외국민은 지역가입자의 경우에는 내국인과 달리 본인의 필요에 따라 건강보험 가입을 선택할 수 있다. 내국인 지역가입자는 강제 가입을 의미하는 '당연 가입'인데 비해, 외국인 지역가입자는 그동안 본인의 필요에 따라 선택적으로 국민건강보험에 가입할 수 있는 '임의 가입' 방식이었다. 외국인 지역가입자는 국내에 3개월 이상 체류하면 국민건강보험에 가입할 자격을 취득한다. 그러니까, '3개월 이상 국내 체류'가 지역가입자 자격 요건이 되는 것이다. 이렇게 국내에 3개월만 체류하면 가입이 가능하기 때문에 중증질환자나 만성질환자들의 악용 가능성이 크다. 한편, 젊고 건강한 외국인들은 3개월 이상 체류에도 불구하고 건강보험에 가입하지 않는 경우가 많다.

그런데 외국인 건강보험을 생각할 때 우리가 주로 빼먹는 것이 하나 있다. 바로 외국인 건강보험 직장가입자들이다. 국내에서 취업한 외국인들은 바로 직장가입자가 되는데, 이 사람들은 내국인과 마찬가지로 국민건강보험에 '당연 가입'을 하게 된다. 외국인 직장가입자는 내국인과 동일하게 자신이 받는 보수에 6.24%의 보험료율을 적용한 건강보험료를 내고 있다. 여기서 유의할 부분이 하나 있다. 외국인 직장가입자들은 대부분 젊고 건강하기 때문에 의료 이용이 많지 않다는 사실이다. 당연히 이 부분에서는 건강보험 재정이 흑자를 실현하게 된다.

한편, 외국인 지역가입자의 건강보험료는 소득 파악이 가능한 경우라면 직장가입자와 마찬가지로 파악된 소득에 건강보험료율 6.24%를 곱해서 부과한다. 그런데 외국인 지역가입자의 소득 금액이 너무 적어서 건강보험료가 평균보다 적게 나오는 경우에는 전년도 말 우리나라 지역가입자 세대의 평균 건강보험료를 적용한다. 현재 이것은 약 9만6000원이다. 그리고 아예 소득 파악이 어려운 외국인 지역가입자의 경우에도 우리나라 지역가입자 평균 보험료인 세대당 9만6000원을 부과한다.

건강보험 진료만 받고 출국하는 '얌체 사례', 그리고 정부 당국의 대책

외국인들이 거액의 건강보험 진료만 받고 출국해 버리는 '얌체 사례'가 보도되면서 국민적 공분을 샀다. 치료 목적으로 국내에 들어와 3개월만 버티면 외국인 지역가입자가 될 수 있고, 이럴 경우 내국인과 동일하게 고액의 치료도 국민건강보험으로 받을 수 있다. 다음은 언론에 공개된 외국인 건강보험 지역가입자의 대표적인 '먹튀' 사례이다.

"중국인 재외동포 D 씨가 외국인 지역가입자로 건강보험에 가입해서 무혈성 빈혈 등으로 3년간 치료를 받았는데, 치료비 6억1000만 원이 발생했다. 이 중 5억5000만 원을 국민건강보험공단이 지급했고, 본인은 6100만 원을 병원에 납부했다. 여기에 과다 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도인 본인부담액 상한제가 작동했다. 그래서 외국인 D 씨는 본인이 부담한 진료비 중에서 상한액을 초과한 4500만 원을 환급받았고, 결국 D 씨가 실제로 부담한 진료비는 1600만 원에 그쳤다. 총 진료비 6억1000만 중에서 D씨는 1600만 원만 부담한 것이다. 그리고 D 씨가 그동안 건강보험공단에 납부한 총 건강보험료는 300만 원에 불과했다."

중국인 재외동포 D 씨가 우리나라에 들어와서 생업에 종사했고 체류 과정에서 불의의 질병이나 사고 때문에 건강보험으로 의료 이용을 하는 것은 외국인 의료보장을 규정한 국제적 기준을 따른 것이므로 아무 문제가 없다. 절차상 하자가 없으며, 그 내용도 정의롭다. 

그런데 우리나라의 경우에는 제도의 허점을 이용해서 외국인 건강보험제도를 악용하는 사례가 더러 있다는 게 문제다. 가령, 중대 질환을 가진 외국인이 국민건강보험을 이용해 국내 의료기관에서 고액의 진료를 받기 위해 '기획 입국'을 하는 사례가 있다는 것이 정부 당국의 판단이다.

그래서 정부 당국은 외국인 지역가입자의 최소 체류기간을 현행 3개월에서 6개월로 강화해 건강보험 진료 목적의 입국을 방지하기로 했다. 그렇게 하면 건강보험 진료 목적의 '기획 입국'이 방지될 수 있을 것인가? 여기에 대해서는 회의적인 시각도 있다. 3개월을 버티던 사람들이 6개월인들 못 버티겠느냐는 반론도 충분히 가능할 것이다.

그래서 최소 체류기간을 현행 3개월에서 아예 1년 이상으로 연장하자는 주장도 있다. 그렇게 하면 건강보험 진료 목적의 '기획 입국'을 방지하는 '정책 효과'는 확실히 좋아질 것이다. 그런데 부작용도 만만치 않다. 국내에 체류 중인 외국인들이 공적 건강보장의 사각지대에 1년이나 방치되는 일이 벌어진다. 이는 국가의 이미지 또는 인도적 차원에서 국내외적으로 수용되기 어려울 것이다. 
 
그렇다면, 주요 외국에서는 최소 체류 기간을 어떻게 정하고 있을까. 외국에서도 직장에 고용된 외국인과 피부양자는 체류 기간과 상관없이 고용된 날부터 바로 '당연 가입'이 적용된다. 우리나라와 같다. 반면 다른 나라에서도 직장가입자가 아닌 외국인에 대해서는 공적 건강보장제도에 바로 가입할 수 없도록 하고 있다. 입국 후 일정 기간 체류할 경우에만 가입 자격이 주어지는데, 가입을 위한 최소 체류기간이 독일, 프랑스, 벨기에, 일본은 3개월이고, 영국, 캐나다, 대만은 6개월이다.

외국의 사례를 볼 때, 우리나라의 3개월 체류 조건은 그 기간이 짧긴 해도 그런 사례가 없지 않다. 이번에 이 기간을 6개월로 늘리기로 한 것은 대체로 다른 나라의 사례를 준용한 것이다. 그런데 그동안 우리나라가 외국인 지역가입자에 대해 '임의 가입' 방식을 적용하는 것은 다른 선진국에서는 거의 전례가 없었다. 이것은 논리적으로도 분명하게 문제가 있다. 국내에 들어온 외국인들은 3개월이 지나면 국민건강보험에 가입할 자격을 얻는데, '임의 가입' 방식이기 때문에 젊고 건강한 사람들은 가입하지 않고, 질병에 걸릴 가능성이 높거나 질환을 가진 사람들은 가입하는 현상이 나타난다. 이게 '역선택'인데, 이는 제도의 지속 가능성을 낮추기 때문에 다른 나라들도 '당연 가입' 방식을 채택하고 있다.

깜짝 놀랄 진실 : 외국인 건강보험 2017년 재정수지 2490억 원 흑자

지금까지 정부도 제도 개선 방안으로 외국인 지역가입자에게 '당연 가입' 방식을 적용하고 최소 체류기간을 '3개월에서 6개월로 강화'하는 내용을 설명했다. 이외에도 이번 개선 방안에 따르면, 외국인 직장가입자의 피부양자에서 형제와 자매가 제외됐다. 이는 2018년 7월부터 적용된 개편 부과체계에 따라, 우리 국민과 같은 기준을 적용한 것이다. 또 소득 파악이 곤란한 외국인 지역가입자에게 적용하는 평균 보험료 기준을 '전년도 말 지역가입자 평균 보험료'에서 '지역과 직장을 포함한 전체 가입자의 평균 보험료'로 변경한다. 이는 올해 7월부터 시작된 부과체계 개편으로 인해 향후 우리나라 지역가입자의 건강보험료가 지속적으로 줄어들기 때문이다. 그래서 외국인 지역가입자에게 적용하는 최소 건강보험료를 지역가입자와 직장가입자를 합한 우리 국민 전체의 평균 보험료 개념으로 바꾼 것이다.

정부는 이번 제도 개선 조치를 위해 지난 8월 29일부터 10월 8일까지 국민건강보험법 시행령과 시행규칙 등 하위 법령을 개정하기 위한 이미 입법 예고를 완료했다. 이르면 12월 초, 늦어도 12월 말에는 개정안을 시행할 수 있을 것으로 보고 있다. 이렇게 되면 연말부터는 국내에 체류 중인 가난한 외국인들이 걱정되지 않을 수 없다. 앞으로는 건강보험료로 최소한 매달 10만 원 이상을 강제로 납부해야 하는데, 현실적으로 그러기 어려워 이 사람들의 건강권을 훼손할 우려가 있기 때문이다.

그래서 시민사회에서는 이 부분에 대한 대책을 요구하고 있다. 국민건강보험공단의 현장 조사를 통해 일부 가난한 외국인 지역가입자에 대해서는 건강보험료 감면 등의 예외적 조치를 두는 방안도 고민해볼 필요가 있다는 것이다. 그런데 앞서 댓글에서 보았듯이 이에 대해서는 일부 국민의 비난 여론도 만만치 않을 것이다. 그래서 정부 당국이 더 인도적인 정책을 선뜻 내놓기도 쉽지 않을 것이다. 앞으로 국내에 거주하며 성실하게 살고 있는 외국인들이 어려운 경제적 처지 때문에 의료보장 제도의 보호를 받지 못하는 일이 벌어지면 우리나라가 인도주의적 관점에서 국내외적 비난의 대상이 될 수도 있다.

그래서 한 가지 확실하게 짚고 넘어갈 것이 있다. 국민건강보험의 외국인 지역가입자들만 볼 게 아니라 직장가입자들도 함께 살펴보자는 것이다. 지금부터 우리는 국민건강보험 외국인 가입자 전체의 재정 상황을 있는 그대로 살펴볼 필요가 있다. 여기에서 실제로 적자가 났다면, 선정적 보도로 인해 달렸던 오해와 편견에 기인한 많은 댓글들에서 우려했던 대로, 외국인들이 건강보험 의료비 지출은 많이 하고 건강보험료는 적게 냈기 때문에 해마다 늘어나는 거대한 차액을 우리 내국인들이 부담하게 되는 것이다.

그렇다면, 지금 외국인 건강보험은 적자가 심각한 상태인가? 정확한 대답은 전혀 그렇지 않다. 국민건강보험 외국인 전체 가입자의 2017년 재정수지는 2490억 원이나 흑자였다. 그리고 최근 5년간의 재정 수지는 1조1000억 원이나 흑자였다. 이것이 진실이다. 그러니까 지난 5년 동안 외국인들이 내국인들의 세금과 건강보험료를 빼먹은 것이 아니라 반대로 1조1000억 원이나 흑자를 안겨주었던 것이다. 나는 이런 진실은 제대로 알려주지 않은 채 외국인 지역가입자의 재정 적자와 '먹튀' 사례만을 선정적으로 보도하는 언론의 행태가 우려스럽다. 앞서 소개한 것과 같은 수많은 댓글들을 보라! 선정적 보도로 오해와 편견을 확산하는 게 언론의 사명은 아닐 것인데, 어찌 이러는지, 부끄러운 일이다.

물론, 외국인 건강보험 지역가입자는 재정 적자가 확대되고 있다. 외국인 지역가입자 재정은 2017년 2051억 원 적자였다. 그리고 최근 5년간 이들의 재정 수지는 7000억 원 적자를 냈다. 향후 국내 체류 외국인이 지속적으로 늘어날 것으로 예상되기 때문에 외국인 지역가입자의 자격과 재정 적자에 대한 철저한 관리가 필요한 것은 확실하다. 그렇지만, 외국인 지역가입자의 적자를 외국인 건강보험 전체의 적자로 오해하도록 만들어선 곤란하다. 다시 한 번 정리하자면, 외국인 직장가입자의 흑자 규모가 워낙 크기 때문에 외국인 전체적으로 보면 여전히 흑자이며, 그 규모가 무려 2017년 2490억 원이나 된다.

내가 일부 지인들에게 이런 사실을 말했더니, "이건 정말 깜짝 놀랄 소식"이라고 했다. 외국인 전체를 보면 건강보험 재정이 흑자라는 것인데, 왜 우리나라 언론들은 전반적인 상황은 빼놓고 외국인 지역가입자의 '먹튀'와 '재정 적자'만을 부각시켰던 것인지, 또 이로 인해 일부 국민들이 개발도상국에서 온 외국인에 대한 부정적 인상과 편견을 키우는 데 일조를 했는지, 참 의아스럽고 한심하다는 반응을 보였다.

외국인 건강보험 먹튀 이슈가 언론에 선정적으로 보도될 때, 어떤 댓글에는 오해와 편견 수준을 넘어 '외국인 혐오'에 가까운 내용도 있었다. 미비한 제도는 개선하는 게 옳다. 이 부분에 대한 비판과 개선 방안의 제시는 옳다. 제도의 건강한 발전과 지속 가능성을 높이기 위해 외국인 건강보험의 악용 사례를 막는 것은 필요한 일이기 때문이다. 하지만 외국인에 대한 배타적 태도나 루머와 혐오의 양산은 곤란하다. 외국인 건강보험 재정은 전체적으로 적자가 아닌 게 확실하다. 진실은 반대로 흑자였다. 지금 다수의 외국인들이 우리나라에서 힘들고 어려운 일을 하고 있다. 성실하게 일하는 외국인들에게 보다 따뜻한 눈길을 보낼 때다. 

(이상이 복지국가소사이어티 공동 대표는 제주대학교 교수입니다.)

(☞이상이의 칼럼 읽어주는 남자 바로 가기 : 연금이 도대체 뭐기에 이렇게 난리인가?)
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