[홍은표의 손해사정 이야기] 후유장해의 평가 3

후유장해보험금의 지급은 외상이나 질병으로 인하여 생명보험의 경우 재해후유장해보험금 및 손해보험의 경우 기본계약(상해후유장해), 교통상해후유장해 등의 특별약관의 담보조항에 의해 가입금액에서 장해지급율 만큼 후유장해보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

생명보험의 경우 그 적용이 가입 시기에 따라 상이하므로 주의하여야 할 것이다.

우선 2005년 이전에 가입한 생명보험의 경우 재해후유장해보험금의 경우 1~6급으로 분류되어 있으며, 2005년 이후에 가입한 생명보험은 손해보험과 그 적용이 같아지면서 통합후유장해분류표상의 장해지급률을 적용받을 수 있게 되었다.

그 차이를 알아보면, 우선 2005년 이전에 가입한 생명보험의 후유장해의 평가는 통합후유장해분류표와 같이 세분화 되어 있지 아니하며,

예컨대 가장 대표적인 후유장해로 강직장해의 경우, 가장 낮은 6급의 경우 통합후유장해분류표상의 10% 지급률에 해당하는 장해이어야만 보상을 받을 수 있게 규정되어 있는데, 이는 팔이나 다리의 관절의 강직 정도가 1/2이상 되어야 하는 정도이어야 적용을 받을 수 있으며, 통합후유장해분류표에 존재하는 5%의 장해가 존재하지 아니하여 그 담보범위가 작다고 할 수 있다.

또한 통합후유장해분류표은 한 팔을 3대 관절로 분류하여 각각의 후유장해가 발생하는 경우 그 장해지급률을 합산하여 지급하도록 규정하고 있으나, 2005년 이전의 생명보험계약에서는 이러한 규정이 없고 1~6급상의 요건을 갖추는 경우에 한해서만 지급하도록 하여 다발성 골절로 인하여 후유장해가 발생하는 피보험자에게 불리하게 적용될 수 있는 여지가 있다.

하지만 장점 또한 있는데, 2005년 이전에 가입한 생명보험의 경우에는 기존의 질병의 영향이 미치는 정도를 평가하는 사고기여도의 적용이 배제되어 있고 후유장해가 존재하여 기준에 부합할 것만을 요구하고 있으며, 최근의 보험과 같이 사고기여도 감액을 주장할 수 없어 피보험자에 유리한 조항이라고 할 수 있다.

여기에서 중요한 것은 2005년 이후의 생명, 손해보험은 통합후유장해분류표를 사용하여 같은 평가기준으로 후유장해지급률을 결정하고 있어 그 차이가 없으며, 단지 2005년 이전의 생명보험계약이 그 적용의 차이점이 존재하는 것이므로 피보험자가 후유장해보험금을 청구하기 이전에 전문가의 판단을 받아서 정확하게 청구하는 것이 중요하다고 판단되어 진다.

대표적으로 보험약관상의 후유장해평가가 변경된 시점은 크게 2005년, 2018년으로 나뉘고 있으며, 2005년 이후에 생명, 손해보험의 통합후유장해분류표가 상당기간 적용되었으며, 가장 최근에 개정된 평가방법은 2018년 4월을 기준으로 하여 후유장해의 평가방법이 상당부분 추가되거나 대폭 수정되었다.

과거 보험회사와 피보험자간에 분쟁이 많아 민원이 빈번한 부위 및 평가방법에 대하여 보험약관에 정확하게 명문화하여 향후 분쟁의 발생소지를 없앴으며, 또한 장해지급률이 변경된 항목도 생겼다.

2018년 변경된 후유장해평가방법은 기존의 칼럼(후유장해의 평가 1, 2)에서 언급은 하였으나, 다음번에 미처 다루지 못한 부위의 후유장해평가법에 대하여 논하면서 정리하여 보도록 하자.