[홍은표의 손해사정 이야기] 후유장해의 평가 4

그동안 3차례에 걸쳐 후유장해의 평가에 대하여 각 부위별로 정리해 소개했다. 이번에는 피보험자가 후유장해보험금을 청구하는데 있어 쟁점이 되는 부위와 주의하여야 할 부분에 대해 정리해 소개한다.

2018년 4월을 기준으로 변경된 후유장해 평가기준을 적용하고 있으며, 이는 기존 보험계약에서 다수의 민원이 발생하고 분쟁이 되는 부분에 대하여 약관에 명문화하여 분쟁을 최소화 하였다고 할 수 있다.

이에 따라 독자들은 후유장해보험금을 청구하기 이전에 면밀히 검토해 향후 분쟁발생의 소지를 사전에 차단해야 할 것이다.

가장 빈번하게 발생하는 팔과 다리의 후유장해를 보면 우선, 운동범위의 기준을 기존의 AMA 평가기준에서 산업재해보상보험법 시행규칙의 운동범위로 적용하도록 변경됐다. 또한 인공관절삽입의 경우 장해지급률이 30%에서 20%로 축소 조정됐으며, 십자인대 손상의 경우 건측과 환측의 동요관절을 측정해 적용하도록 했다.

두 번째로 빈번히 발생하는 척추의 장해의 경우 기존에는 척추체의 기형으로 전면, 후만 및 측만의 변형각도를 측정하여 보험약관상 장해지급률을 결정했으나, 변경된 약관의 경우 변형 각도 또는 해당 골절부위의 압박률을 적용해 장해지급률을 지급하도록 추가했다.

또한 경추 제1, 2번 골절의 경우 후유증이 다른 어떤 부위보다 심각하지만 그 적용 범위가 모호하여 후유장해 혜택이 미비하였다고 볼 수 있었는데 이에 대한 규정을 명확히 하여 피보험자의 권리를 보호받게 됐다.

상해로 안면부에 흉터 내지 함몰 등의 추상장해가 생기는 경우 기존에는 다발성 흉터가 발생하였어도 가장 길이가 긴 흉터만을 대상으로 정하여 추상장해를 인정했으나, 변경약관에서는 5mm이상의 흉터의 경우 합산하도록 하여 보다 폭 넓은 후유장해보상금 혜택을 누릴 수 있게 됐다.

치아의 경우 기존에는 약관규정이 애매모호하여 그 적용에 대하여 분쟁이 빈번하게 발생하였는데, 변경약관에서는 ‘치아의 결손이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하고 치아의 일부 손상으로 금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우 치아의 일부결손을 인정하여 1/2개 결손으로 적용한다’고 규정하여 치아상실의 적용범위를 명문화했다.

신경계, 정신행동의 장해에서도 일상생활기본동작의 제한으로 인한 후유장해 적용은 5가지 일상생활을 세분화시켜 적용하도록 했지만, 정신행동의 장해의 경우에는 3가지로만 구분하여 중증이외는 적용을 받을 수 없었는데, 변경약관에서는 5가지로 세분화 시켜 경증 정신장해에 대해서도 보상하도록 추가했다.

마지막으로 복시의 평가방법에 대하여 명확화 하였으며, 각막이식술을 받은 환자의 경우 수술 이전의 상태를 기준으로 장해를 인정하도록 하였으며, 평형기능에 대한 기준을 새롭게 마련하였다.

이상 논의한 각 부위별 변경사항과 추가사항은 2018년 이전 보험계약에서 그 규정이 불명확하여 보험사와 분쟁이 빈번히 발생했던 사항이므로 이전 보험계약을 소지하고 있는 피보험자들은 상기의 사항을 체크하여야 할 것이며, 이후의 피보험자는 추가항목을 놓치지 말아야 할 것이다.