지긋지긋하던 내란의 밤이 끝나고, 모두가 그토록 열망하던 새 정부가 들어섰다. 인수위원회조차도 꾸리지 못한 채 출범한 상황에서 내란종식, 검찰개혁, 외교, 안보, 민생회복 등등 해결해야 할 과제가 너무나도 많다. 사회보장 분야도 마찬가지다.
새 정부의 복지공약
이재명 정부의 복지공약은 총 10개 영역 중 4개 영역에 걸쳐 나타나고 있는데, 정리하면 다음과 같다.
윤석열 정부의 복지분야 국정과제와 비교해보더라도 부족한 부분이나 다듬어야 할 내용이 많아 보인다. 하지만 지금 이 문제를 다루는 것은 시기적으로 적절하지 않은 것 같다. 국정기획위원회가 출범한 만큼 조금 더 지켜볼 일이다. 다만 우리 사회가 당면한 문제의 해결과 지속가능성이라는 측면에서 살펴보고자 한다.
전제는 '돌봄국가책임제'다
우선 의료사고에 대한 국가책임제 강화와 지역･필수･공공의료인력 확보가 눈에 띈다. 고도의 전문성을 요하는 의료영역에서 발생하는 사고는 고의･과실 여부에 대한 입증상 어려움과 그로 인한 피해가 오롯이 환자 측에 주어지게 되는 문제로서, 오래 전부터 논란의 대상이 되어왔음은 주지의 사실이다. 때문에 의료사고에서 공급자의 고의나 과실여부를 따지기 전에 우선 국가가 책임지도록 함으로써 국민의 생명과 건강을 보호하고자 하는 조치는 반드시 필요해 보인다. 적절한 의료인력의 확보와 배치를 통해 지역의 의료인프라 붕괴를 최소화하는 방안을 모색하는 것도 마찬가지다.
다만, 이들 문제를 의료에 한정할 것인가 하는 점이 논쟁거리다. 장기요양･어린이집･장애인활동지원 등 계약형 돌봄체계 하에서 발생하는 사고, 이른바 '돌봄사고'의 경우에도 의료와 다를 게 없다. 의료사고는 의료행위 중 발생한 사고이고, 돌봄사고는 돌봄이나 돌봄서비스 제공 중 발생한 사고다. 의사나 간호사의 지시에 따르지 않아 발생한 사고에 대해서는 병원 측이 책임지지 않는다. 때문에 의료사고에서의 주요논제는 응급이나 수술과 같은 특수한 경우 내지 적극적 행위가 대상이 된다. 하지만 여타의 돌봄은 다르다. 사회복지사의, 보육교사의, 간호사의, 돌봄서비스제공자의 지시에 따르지 않아 사고가 발생한 경우뿐만 아니라 돌봄서비스 제공 중이 아니더라도 얼마든지 공급자 측에 책임을 물을 수 있다. 전자는 정보격차가 문제가 되고, 후자는 돌봄의 개념이나 범위가 문제가 된다는 점에서만 차이가 있을 뿐이다.
헌법 제34조 제2항은 국가에 사회보장･사회복지의 증진과 더불어 제6항에서는 재해예방과 그 위험으로부터 국민을 보호하기 위해 노력할 의무를 부여하고 있다. 의료 뿐 아니라 각종의 관련법령에서 규정하고 있는 사회보장･사회복지와 같은 돌봄 모두 이 규정을 근거로 마련된 서비스다. 다만 그에 필요한 재원을 세금으로 할 것인지 사회보험으로 할 것인지 또는 조치형으로 할 것인지 계약형으로 할 것인지에서만 다를 뿐이다. 정치적･정책적 사안에 불과하다는 것이다. 때문에 사회보장･사회복지 영역에서 발생하는 사고는 사회적 위험으로부터 국민을 보호하고 이들의 삶의 질을 향상시키기 위한 일련의 과정에서 발생하는 것으로서, 재해영역의 문제에 속한다고 보아야 한다. 그럼에도 이를 구분하여 책임문제를 다루는 것은 합리적이지 못하다.
돌봄이 무엇이냐는 차치하더라도 제도적･국가적인 의제라는 점은 분명하다. 때문에 국가책임이라고 할 때는 당연히 돌봄이용자 뿐 아니라 돌봄노동자 모두가 고려의 대상이 되어야 하며, 따라서 돌봄사고에 대한 국가책임 문제도 포함하여 다뤄야 한다.
돌봄인력 확보문제도 마찬가지다. 저출산･고령화, 지방소멸과 같은 현상에서 나타나는 공통점이 있다. 인구감소와 대도시 등 특정지역에의 편중이다. 이는 돌봄에서도 동일하게 나타난다. 지방은 의료인력 뿐 아니라 여러 분야에서 돌봄인력을 확보하는 데에도 어려움을 겪고 있다. 의료인프라가 붕괴되면 다른 돌봄인프라도 함께 붕괴될 수밖에 없을 뿐만 아니라, 돌봄인프라가 붕괴된 상황이라면 의료인프라만 갖춰진다고 해서 지역주민의 욕구나 문제를 적절히 해소해줄 수도 없다. 의료국가책임의 강화가 아닌 '돌봄국가책임'을 전제로 상황을 인식하고 골격을 세워야 한다.
통합돌봄은 '전국민 돌봄체계'를 구축한다는 의미다
그 외의 공약은 통합돌봄이라는 하나의 관점에서 다루어질 필요가 있다. 복지공약이 비록 몇 개 분야에 걸쳐 있긴 하지만 대부분 돌봄영역에 포섭되는 내용이다. 주치의 중심 맞춤형 일차 의료체계 구축 및 방문･재택진료 확대, 의료의 질과 안전성을 고려한 비대면진료 제도화, 장애인 등 교통약자를 위한 교통수단 확대 및 단계적 발전계획 마련, 온동네 초등돌봄체계 구축, 지속가능한 지역사회통합돌봄체계 구축, 발달장애인 24시간 돌봄 등 장애인 맞춤형 지역돌봄체계 구축, 치매･장애 등으로 재산관리가 어려운 노인을 위한 공공신탁제도 도입, 어르신 주거문제 해결을 위한 고령자 친화주택･은퇴자도시 조성, 노인 등이 집에서 의료･돌봄서비스를 받는 지역사회통합돌봄체계 구축 등이 여기에 해당한다.
필자는 돌봄을 "보건･의료･복지, 주거･환경, 교통, 법률, 영양, 재활 등을 비롯한 여러 부문에서 영･유아, 아동, 장애인, 1인가구, 한부모, 다문화, 이탈주민(난민), 노인 등 돌봄을 필요로 하는 자 및 돌봄서비스를 받고 있는 자를 대상으로 행정기관, 보건의료기관, 사회복지시설, 지역사회자원 등 돌봄과 관련한 공식적･비공식적 자원 일체 사이에서 이루어지는 관계로서 경제적･사회적･문화적･정신적･신체적 영역에서 이용자가 스스로 자신의 문제를 해결하며 자립적으로 생활할 수 있도록 지원하는 체계적이며 일관된 도움 또는 일련의 활동"으로 정의한다(장봉석･하태희･김지현, '돌봄통합지원법' 개정방향 연구). 따라서 통합돌봄은 당연히 이들 서비스를 통합적으로 연계･제공･관리함으로써 국민 누구라도 가정이나 지역사회 내에서 지속적으로 거주할 수 있도록 하는 것을 목표로 하는 정책이어야 한다.
이러한 측면에서 보면 맞춤형 일차 의료체계 구축이나 방문･재택진료, 비대면 진료의 목적은 장애인･발달장애인･노인･임산부 등과 같이 의료접근권에 제약이 있는 사람이라도 가정에서 입원이나 내원한 것과 같은 수준에서의 의료서비스를 받을 수 있도록 하는데 있을 것이며, 그렇다면 이는 결국 이들이 집에서 24시간 의료･돌봄서비스를 받는 지역사회통합돌봄체계 구축을 위한 하나의 방안이다. 때문에 장애인 등 이동약자를 위한 교통문제 해소, 온동네 초등돌봄체계 구축, 장애인 맞춤형 지역돌봄체계 구축, 치매노인을 위한 공공신탁제도 도입, 고령자 친화주택, 노인 등이 집에서 의료･돌봄서비스를 받는 지역사회통합돌봄체계 구축 등 공약은 이러한 서비스를 필요로 하는 모든 국민을 대상으로 하는 것으로서, 이를 각각 다룰 것이 아니라 통합돌봄의 관점에서 설계･제도화하고 지속가능한 형태로 안착･발전시켜나갈 수 있도록 해야 한다.
예컨대 공공신탁제도와 관련하여 보더라도 치매나 지적장애 등 인지기능의 저하로 인해 발생하는 문제가 단지 재산관리에만 있는 것인지도 따져봐야 할 문제다. 이들의 자산을 보호하고 적절한 금융안전망을 구축하는 것도 중요하다. 하지만 후견은 정상화이념에 따라 법률영역에서 이용자가 스스로 자신의 문제를 해결하며 자립적으로 생활할 수 있도록 지원하는데 그 목적이 있다. 그리고 이 법적 보호영역에는 공공신탁과 같은 재산관리 뿐 아니라 신상보호도 포함된다. 때문에 일본의 경우에는 2010년대부터 지자체별로 성년후견지원센터를 설치하여 운영해오는 한편, 성년후견제도이용촉진법을 통해 피후견인의 의사결정을 지원하고 이들을 보다 두텁게 보호하기 위해 노력하고 있다는 점도 참고할 필요가 있다(다만 여기에서도 성인만이 후견의 대상인가 하는 점이나 유품정리와 같은 사후서비스와의 연계에 대한 고려가 더 필요하다는 점에서는 아쉬움이 있다). 공공신탁과 같은 재산관리도 중요하지만 통합돌봄의 관점에서 그 대상과 보호범위를 어떻게 설정할 것인가 하는 점을 우선 고려해야 한다.
이를 실현하기 위해서는 언급한 바와 같이 통합적 시각에서 정책과 제도를 마련하고, 실행해 나가는 것이 선행되어야 하다. 다만 그렇다고 하더라도 당면한 문제를 해결하는 데에는 분명한 한계가 있다. 통합돌봄의 첫 번째 핵심은 시스템이다. 어느 필자는 말한다. "통합돌봄이란 어떤 형태일까? 이미 기존에 다섯 개의 돌봄관련 사업이 있다고 가정해보자. 통합돌봄이란 여섯 번 째 사업을 새로 만들어서 틈새 돌봄서비스를 제공하는 것일까, 아니면 다섯 가지 사업을 통합해서 조정하고, 빈틈없이 서비스를 제공하는 새로운 시스템을 갖추는 것일까? 누군가는 손쉽게 첫 번 째라고 답할 것이다. 하지만 통합돌봄이란 돌봄이 필요하거나 제공하는 이들에게 통합적인 서비스를 제공할 수 있는 시스템이다(최영준, 한겨레신문)"고.
당연하다. 그러기 위해서는 서비스나 통합서비스를 필요로 하는 사람을 찾아내고 통합적으로 제공･연계･관리하는 통합돌봄시스템을 구축하는 것이 필수이자 선행요건이 된다. 하지만 이전에도 그랬고, 지금도 마찬가지로 이러한 정책들에 대한 논의나 방향은 매우 협소하고 비시스템적이다. 더욱이 문제가 적지 않고 딱히 대안도 없으나 일단 추진하면서 개선하면 된다는 식으로 가고있다는 점에서 우려는 점점 더 커질 수밖에 없다. 일부 지자체에서는 벌써부터 민간기관에게 장기요양수급자나 장애인활동지원수급자 중 병원에서 퇴원한 사람을 보고하라고 한다는 소리도 들린다.
다음으로 통합의 의미나 효과가 제대로 작동하기 위해서는 그에 걸맞은 관리체계도 구축해야 한다. 일본은 2015년 1월 27일 '인지증시책추진종합전략 - 신오렌지플랜'을 발표하였다. 이는 2012년 462만 명이었던 치매인구가 1947 ~ 1949년 사이에 태어난 단카이(団塊) 세대가 75세가 되는 2025년이 되면 675만 ~ 730만 명(65세 이상의 노인 5명 중 1명이 치매환자)에 달하게 되어, 기존 정책만으로는 이 문제를 더 이상 해결할 수 없다는 정부의 인식 하에 설계한 것으로서 주무부처인 후생노동성 뿐 아니라 내각관방, 내각부, 경찰청, 금융청, 소비자청, 총무성, 법무성, 문부과학성, 농림수산성, 경제산업성, 국토교통성 등 각 부처간 공조체제를 마련했다. 치매에 한정하고 있다는 한계를 가지고 있지만 그럼에도 우리에게 시사해주는 점이 적지 않다.
통합돌봄을 실현한다는 것은 전국민 기본돌봄체계를 구축한다는 것과 같다. 돌봄을 필요로 하는 국민 누구라도 자신이 가진 욕구나 문제에 대해 그 사람이 필요로 하는 서비스를 즉시･그곳에서 받을 수 있고, 그것들이 컨트롤 타워를 통해 체계적으로 관리될 수 있도록 하는 것이 목표가 되어야 한다.
'디지털돌봄으로의 대전환'이 필요하다
정부의 주요공약에는 과학강국이나 AI 세계 3대 강국으로의 도약과 관련하여 AI 예산비중 선진국 수준 이상 증액과 민간투자 100조원 시대 개막, AI 데이터센터 건설을 통한 'AI 고속도로' 구축 및 국가혁신거점 육성, 고성능 GPU 5만개 이상 확보와 국가 AI데이터 집적클러스터 조성, '모두의 AI' 프로젝트 추진 및 규제특례를 통한 AI 융복합산업 활성화 및 AI 시대를 주도할 미래인재양성교육 강화와 같은 내용도 포함되어 있다.
전통적으로 사회보장･사회복지와 같은 돌봄에 대해서는 국민의 인간다운 생활을 할 권리를 보장하기 위해 국가가 수행하는 수혜적･소비적 정책 내지 활동으로 인식해 왔다. 하지만 작금의 세계적 경향은 돌봄에 AI를 비롯한 여러 기술을 접목하여 돌봄제공인력 부족이나 지방소멸 등의 문제를 해결하고, 돌봄서비스접근권을 높이는 한편, 글로벌 돌봄시장을 선점하기 위한 방안을 모색하기 위한 쪽으로 나아가고 있다. 이는 예컨대 일본･영국을 비롯한 몇몇 국가가 모여 돌봄을 표준화･규격화하고 이와 관련한 테크놀로지 기술을 개발, 상업화･산업화하여 세계시장을 주도하려고 하는 움직임을 보이고 있다는 점에서도 그렇다.
저출산･고령화와 그에 따른 돌봄의 문제가 이제 일본이나 우리나라와 같은 일부 국가 또는 수혜적･소비적 활동에 한정되지 않는 의제로서, 많은 나라가 나름의 노력을 기울이고 있다.
한편 전북을 비롯한 10개 광역과 1개 기초지자체가 고령친화산업 육성을 위해 조례를 마련하고 연구개발･인증･기업육성 및 지원･인력양성 등을 통한 전략을 모색하고 있다. 하지만 그동안 성과를 보인 지자체는 단 한 군데도 없다. 더군다나 이러한 상황은 앞으로도 크게 변하지 않을 것으로 생각된다. 왜냐하면 고령친화제품이나 장애인친화제품 등과 관련한 용구개수 자체부터가 매우 적고 종류도 다양하지 못하며 진입장벽도 높을 뿐 아니라 다양한 기술을 접목･활용한 개발과 이를 위한 국가차원에서의 지원 또한 매우 미흡하기 때문이다. 우리나라의 복지용구 개수가 690여개에 불과한 반면, 일본은 17,000개에 육박하고 있다는 점만 보더라도 그렇다.
이들 문제에 대한 해법은 하나다. '디지털돌봄으로의 대전환'이 그것이다. 이에 대한 제도적･재정적 장치를 마련하고, 관련연구나 기반산업을 지원･육성하는 방안을 반드시 마련해야 한다. 국제케어표준(International Care Standard)을 확립･선점하고, 앞서 언급한 통합돌봄시스템을 기반으로 AI･ICT･Robot 등 산업기술을 접목･발전시킴으로써 돌봄문제를 해소할 뿐만 아니라 K-Care라는 브랜드를 통해 미래먹거리를 찾아내고 세계시장을 선도해 나가도록 할 필요가 있다.
아침은 잠깐의 밝음을 선사하기도 하지만 누군가가 밤새 어질러놓은 쓰레기를 치워야 하는 부담도 안겨준다. 이재명 정부는 그렇게 탄생한 정부다. 허나, 깨끗이 치우는 것만으로 만족할 국민은 그리 많지 않다. 모든 부문에서 세계를 선도해나가길 바라고, 또 그렇게 될 것이라는 믿음에서 국민이 선택한 정부라는 것이다. 때문에 보다 체계적이고 거시적인 관점에서 촘촘한 사회안전망을 갖출 수 있는 계획과 실행방안을 마련하는 것은 당연한 일이다.
누구나 행복한 대한민국, 글로벌 복지의 표준이 되는 대한민국의 모습을 그려본다.
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