건강보험 본인부담상한제와 실손보험의 정산시점 차이로 발생하는 보험금 과소·과다 지급을 바로잡기 위한 법안이 발의됐다.
박용갑 더불어민주당 의원(대전 중구)은 실손보험금 지급 이후 건강보험 본인부담 상한액이 확정되면 보험금을 다시 정산하도록 하는 ‘국민건강보험법’ 개정안을 대표발의했다고 25일 밝혔다.
본인부담상한제는 연간 건강보험급여 본인부담금이 소득수준별 상한액을 넘으면 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도다. 개인별 상한액은 이듬해 8월 확정된다.
그러나 실손보험사는 상한액 확정 전에 보험금을 지급하면서 가입자의 소득수준을 추정해 환급예상액을 미리 제외하고 있어 지급액에 차이가 발생하고 있다.
실제 경기 남양주에 거주하는 A씨는 건강보험료 기준으로 소득 3분위에 해당하지만 보험사가 1분위로 판단하면서 실손보험금 20만원을 덜 받았다.
반대로 보험금이 이중지급되는 사례도 적지 않았다.
감사원 자료에 따르면 2019년부터 2022년까지 4년간 본인부담상한제 환급금과 실손보험금이 이중 지급된 규모는 94만3000명, 8580억원에 달했다.
이번 개정안은 보험사가 추정 상한액을 기준으로 보험금을 우선 지급한 뒤 건강보험공단이 확정한 상한액에 따라 사후 정산하도록 하는 내용을 담았다.
공단은 매년 9월30일까지 보험사에 가입자별 확정상한액과 초과금을 통보하고, 보험사는 덜 지급한 보험금을 추가지급하거나 초과지급액을 환수하도록 했다.
박 의원은 “본인부담상한제 환급액과 실손보험금 정산 시점이 달라 국민이 피해를 보고 있다”며 “사후정산제를 도입해 보험금이 정확하게 지급되도록 해야 한다”고 강조했다.
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